有限会社　羽生モータースクール
運⾏管理者講習会予約 適性診断予約 予約確認書再送信
適性診断 予約申し込み
業態 業態を指定してください 区分 適齢 空き状況 ○ (空き 3 名)
診断名 適性診断
会場 羽生モータースクール（適性診断）
〒3480036　埼玉県　羽生市砂山80
日時 2025/05/08　11:00 - 13:00
料金 4,800円（税込）

任意となっている項目以外は必須項目となります。

申込者の種別
業態
連絡先情報※ 個人受講の場合は「受講者の方の連絡先情報」をご入力ください。
事業者連絡先電話番号
－ － 　
事業者連絡先FAX番号
任意
－ －
メールアドレス
（確認用）
事業者情報
事業者名
事業者名（ふりがな）
営業所名
任意
事業者住所
〒 － 　
事業者申込責任者
姓 名
せい めい
業態
受講者情報
受講者氏名
姓 名
せい めい
生年月日
性別
住所
〒 － 　
連絡先電話番号
－ －
連絡先FAX番号
任意
－ －
その他・補足情報
職種
免許種別
免許取得後年数
お支払い情報
お支払い方法
助成金、その他オプション
任意
トラック協会会員の有無

個人情報の取り扱いについて同意する